Το πόρισμα για τα Τέμπη – ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Αλυσίδα λαθών και χρόνιες παθογένειες οδήγησαν στην τραγωδία των Τεμπών
Η έκθεση του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας των Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ), που δημοσιοποιήθηκε σήμερα, αναλύει με λεπτομέρεια τις διαχρονικές παθογένειες των ελληνικών σιδηροδρόμων και την αλληλουχία ανθρώπινων λαθών που οδήγησαν στο τραγικό δυστύχημα των Τεμπών, όπου 57 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους.
Η έκθεση 178 σελίδων παρουσιάστηκε στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ, δύο χρόνια μετά την τραγωδία, από τον πρόεδρο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστο Παπαδημητρίου, τον προϊστάμενο μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ Κώστα Καπετανίδη, καθώς και τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης και στελέχη της ERA, Bart Accou και Fabrizio Carpinelli.
Δείτε εδώ ολόκληρο το πόρισμα της ΕΟΔΑΣΑΑΜ στα αγγλικά. Τις επόμενες ημέρες θα ακολουθήσει και η ελληνική έκδοση.
Άγνωστο καύσιμο
Ένα από τα βασικά θέματα της έκθεσης αφορά την πυρόσφαιρα που προκλήθηκε μετά τη σύγκρουση των δύο τρένων. Όπως αναφέρθηκε, οι προσομοιώσεις και οι ειδικές αναλύσεις υποδεικνύουν την πιθανή ύπαρξη άγνωστου καυσίμου, γεγονός που απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση. Σύμφωνα με την εκτίμηση των ειδικών, από τα 57 θύματα, 5 έως 7 πιθανότατα έχασαν τη ζωή τους εξαιτίας της πυρκαγιάς που ακολούθησε τη σύγκρουση.
Ανεπαρκής χαρτογράφηση και απώλεια στοιχείων
Σοβαρές ανησυχίες εξέφρασαν οι ερευνητές σχετικά με την καταγραφή και διαχείριση του χώρου του δυστυχήματος. Η έλλειψη σωστής χαρτογράφησης οδήγησε στην απώλεια κρίσιμων πληροφοριών. Ο πρόεδρος του Οργανισμού, Χρήστος Παπαδημητρίου, υπογράμμισε πως η μη «ιεροποίηση» του σημείου και η απουσία του ΕΟΔΑΣΑΑΜ -που δημιουργήθηκε μετά την τραγωδία- οδήγησαν σε απώλεια σημαντικών στοιχείων. Από την πλευρά του, ο Κώστας Καπετανίδης τόνισε: «Το γεγονός ότι καταστράφηκαν στοιχεία μέσα σε τρεις ημέρες δεν έπρεπε να συμβεί και δεν πρέπει να επαναληφθεί».
«Η Επιτροπή δεν μπορεί να αποφανθεί αν οι παραλείψεις έγιναν εσκεμμένα ή από αμέλεια, αλλά καταγράφει ότι έγιναν όλα λάθος», πρόσθεσε ο κ. Παπαδημητρίου.
Τα λάθη του σταθμάρχη, τι δεν έκανε ο μηχανοδηγός
Το πόρισμα επισημαίνει και τα σημαντικά κενά σε προσωπικό και διαδικασίες ελέγχου. Όπως σημειώνεται, η καθυστέρηση στην εφαρμογή της σύμβασης 717, που αφορούσε την ανάπτυξη κρίσιμων συστημάτων ασφαλείας, διαδραμάτισε καθοριστικό ρόλο στην τραγωδία.
Επιπλέον, το ελληνικό σιδηροδρομικό δίκτυο είχε ήδη υποστεί σημαντικές επιπτώσεις από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν το 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτή η κατάσταση οδήγησε σε χρόνια προβλήματα στη συντήρηση του δικτύου, στη συνεχή υποβάθμιση των υποδομών και στη διαρκή έλλειψη προσωπικού.
Σύμφωνα με τους ερευνητές, το σύστημα δεν είχε καταφέρει να ανακάμψει πλήρως μέχρι τις αρχές του 2023, γεγονός που συνέβαλε στις συνθήκες που οδήγησαν στο δυστύχημα.
Όπως αναφέρει στην σύνοψή του το πόρισμα, ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62.
Στην ίδια σύνοψη σημειώνεται «αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες».
Όπως σημειώνεται στο πόρισμα: «Τελικά, το δυνητικό εμπόδιο, όπου οι μηχανοδηγοί του IC-62 θα μπορούσαν να αντιδράσουν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των διακοπτών και της χορηγηθείσας εξουσιοδότησης κίνησης, χάθηκε. Αν και θα αναμενόταν να σταματήσουν μπροστά από τους λανθασμένα τοποθετημένους διακόπτες 118 A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των διακοπτών που δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή. Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να εξηγήσει αυτό, είναι ότι δεν ήταν ασυνήθιστο φαινόμενο για τους μηχανοδηγούς να κατευθύνονται στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα κατά τη διάρκεια της ημέρας στο εν λόγω τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων, και για τους εμπλεκόμενους μηχανοδηγούς ακόμη και στο τμήμα που οδηγούσαν για να φτάσουν στο σταθμό Λάρισας, από το Παλαιοφάρσαλο».
