Το πόρισμα για τη σύγκρουση των δύο τρένων στα Τέμπη παρέλαβε την περασμένη Τρίτη (18.04.2023) ο υπουργός Επικρατείας Γιώργος Γεραπετρίτης, ενώ θα κοινοποιηθεί και στον Εισαγγελέα Εφετών Λάρισας που διεξάγει την ανάκριση.
Από την ανάλυση των πραγματικών περιστατικών που προηγήθηκαν του δυστυχήματος και του διαθέσιμου ανθρώπινου δυναμικού και τεχνολογικού εξοπλισμού που υφίσταντο την ημέρα του δυστυχήματος – όπως αναφέρει το πόρισμα της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων – προκύπτει ότι το δυστύχημα ήταν συνέπεια της συνδρομής πολλών παραγόντων, που αφορούν το επίπεδο λειτουργίας, το ανθρώπινο δυναμικό και τον τεχνολογικό εξοπλισμό καθώς και το διοικητικό επίπεδο.
Τα βασικά συμπεράσματα
Τα βασικά συμπεράσματα που καταλήγει η Επιτροπή είναι τα εξής:
- Τα προβλήματα των Ελληνικών Σιδηροδρόμων είναι χρόνια και σχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με την σταδιακή προτίμηση των πολιτών σε εναλλακτικούς τρόπους μετακίνησης λόγω και της ανάπτυξης των οδικών αξόνων και των άλλων μορφών μετακίνησης όπως η αεροπλοΐα.
- Οι καθυστερήσεις στην υλοποίηση του συνόλου των συμβάσεων για την αναβάθμιση του σιδηροδρομικού δικτύου αποτελεί ένα πολύ μεγάλο πρόβλημα που οφείλεται σε όλους τους εμπλεκόμενους στις διαγωνιστικές διαδικασίες αλλά και την κακή οργάνωση και εκτέλεση τους από τις αναθέτουσες αρχές. Ειδικότερα αναφέρονται οι 11 συνολικές παρατάσεις της επίμαχης σύμβασης 717/14 και αναδεικνύονται οι σοβαρές καθυστερήσεις κυρίως της περιόδου 2015 – 2019 μνημονεύοντας και τους σχετικούς ελέγχους της ΕΔΕΛ και της ΕΑΔ.
- Στο σταθμό Λάρισας υπήρχε κατά το χρόνο του δυστυχήματος σηματοτεχνική κάλυψη για την περιοχή του σταθμού και λειτουργούσε και λειτουργεί τοπικός πίνακας τηλεχειρισμού του σταθμού που διαθέτει όλες τις αναγκαίες ενδείξεις για να μπορεί ο σταθμάρχης να έχει την απαραίτητη εικόνα.
- Όσον αφορά στους σταθμάρχες, με βάση το φύλλο παρουσίας σταθμαρχών Λάρισας – Μεζούρλου, αυτοί ήταν κατανεμημένοι ως εξής στις τρεις (3) βάρδιες:
-Βάρδια 06:00-15:00 : 2 σταθμάρχες-Βάρδια 14: 00-23:00 : 2 σταθμάρχες-Βάρδια 22:00-07:00 : 1 σταθμάρχης
Με βάση τα παραπάνω, το χρονικό διάστημα 22:00-23:00 ήταν σε εντεταλμένη υπηρεσία τρεις (3) σταθμάρχες.
- Η ηλεκτρική πλευρική σηματοδότηση στο τμήμα Λάρισα – Θεσσαλονίκη (και κατ’ επέκταση στο τμήμα Λάρισα – Ν. Πόροι) είναι από τον Ιούλιο του 2019 εκτός λειτουργίας εξαιτίας της πυρκαγιάς στο κέντρο τηλεδιοίκησης της Λάρισας στη θέση «Ζάχαρη», αλλά η διαχείριση της σιδηροδρομικής κυκλοφορίας γίνεται με τηλεφωνικό σύστημα αποκλεισμού με τους σταθμούς της Λάρισας και των Ν. Πόρων να αποτελούν τα δύο άκρα του τμήματος αποκλεισμού με εξασφάλιση ελεύθερης γραμμής, μετά από τις κατάλληλες ενέργειες των σταθμαρχών των σταθμών Λάρισας και Ν. Πόρων, όπως ορίζει ο Γενικός Κανονισμός Κίνησης (ΓΚΚ) που είχαν εμπλουτιστεί με εγκύκλιες οδηγίες και χρηστικές πληροφορίες.
- Ειδικά για τον σταθμό της Λάρισας και την έξοδο από Λάρισα προς Ν. Πόρους και πορεία μέσω της γραμμής ανόδου είναι υποχρεωτικό από τις 23-12-2022 να γίνεται χάραξη διαδρομής αυτόματα (σύμφωνα με την με αρ. πρωτ. 9055036/23.12.2022 έγγραφη εντολή της Διεύθυνσης Κυκλοφορίας (ΔΚ) του ΟΣΕ). Για την έκτακτη περίπτωση που απαιτείται έξοδος από Λάρισα προς Ν. Πόρους και πορεία σε αμφίδρομη κυκλοφορία μέσω της γραμμής καθόδου, η χάραξη γίνεται αποκλειστικά χειροκίνητα μέσω της κατάλληλης διευθέτησης των αλλαγών που γίνεται με τα κομβία χειρισμού των αλλαγών (δεν παρέχεται από το υφιστάμενο σύστημα πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών η συγκεκριμένη αυτόματη χάραξη).
- Για την είσοδο από Ν. Πόρους στο σταθμό Λάρισας μέσω της γραμμής καθόδου και για όλες τις επιθυμητές διαδρομές εντός του σταθμού Λάρισας, είναι υποχρεωτικό να γίνεται χάραξη διαδρομής αυτόματα (σύμφωνα με το έγγραφο με αρ. πρωτ. 9034554/02.08.2022 της ΟΣΕ-ΔΚ). Μάλιστα στο ίδιο έγγραφο αναφέρεται ότι η διαδικασία θα ελέγχεται πειθαρχικά μέσω εξέτασης του καταγραφικού εξοπλισμού των συστημάτων σηματοδότησης.
- Στις περιπτώσεις όπου οι σταθμάρχες αναγκάζονται να μεταθέτουν τις αλλαγές με τον κλειθροδιακόπτη (κομβίο) κάθε αλλαγής ξεχωριστά, απαιτείται η ιδιαίτερη προσοχή τους κατά τη διεξαγωγή αυτής της διαδικασίας.
- Στο πόρισμα επίσης, επισημαίνεται ακόμη ότι αν ο σταθμάρχης κάνει αυτόματη χάραξη δρομολογίου τότε το σύστημα δεν του επιτρέπει να παρέμβει χειροκίνητα και να αλλάξει κάποια από τις αλλαγές γραμμής που αφορούν το συγκεκριμένο δρομολόγιο. Και στις δύο περιπτώσεις (πορεία μέσω γραμμής ανόδου και μέσω γραμμής καθόδου) υπάρχει οπτική ένδειξη της θέσης της αλλαγής στην απεικόνιση του πίνακα και στον κλειθροδιακόπτη.
- Ανεξάρτητα ή όχι της χάραξης διαδρομής αυτόματα ή χειροκίνητα, ο διαχειριστής του πίνακα μπορεί να εντοπίζει στο φωτεινό πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών του Σ.Σ. Λάρισας την παρουσία ενός συρμού και την πορεία μέχρι κάποια απόσταση από το σταθμό. Ειδικά για την περίπτωση που ο συρμός οδεύει από τη γραμμή ανόδου στη γραμμή καθόδου, μέσω των αλλαγών 118Α και 118Β ο σταθμάρχης μπορεί να δει το συρμό σε μια απόσταση περίπου 3,0 χιλιόμετρα αν και κατά την ημέρα της αυτοψίας που έκανε η Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων (20-3-2023), η απόσταση καταγράφηκε ως μικρότερη κατά 1200 μέτρα, και συγκεκριμένα περίπου 1700 μέτρα καθώς στο τμήμα ΕΑ2 (μήκους 1200 μέτρων) δεν άναβαν οι λυχνίες. Ωστόσο, ακόμη και πριν η αμαξοστοιχία διέλθει από την αλλαγή 118Α στην παρακαμπτήριο, ανάβουν στον πίνακα πορτοκαλί λυχνίες που δεικνύουν ότι η αλλαγή είναι διευθετημένη στην παρακαμπτήριο και κατά συνέπεια υπάρχει πλήρης εικόνα στον τοπικό χειριστή του πίνακα (σταθμάρχη).
- Η ηλεκτροκίνηση σε όλο το μήκος του άξονα ολοκληρώθηκε με πολύ μεγάλες καθυστερήσεις, ενώ για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα οι συρμοί εκτελούσαν τη διαδρομή Αθήνα-Θεσσαλονίκη με συνδυασμό ηλεκτροκίνησης και δηζελοκίνησης (αλλαγή ελκτικής μονάδας στο Δομοκό).
- Η επίτευξη της ταχύτητας-στόχου των 200 km/h καθυστέρησε και αυτή υπερβολικά τόσο στη φάση των μελετών όσο και στη φάση της κατασκευής. Και ενώ τα πολύ δύσκολα έργα κατασκευής των σηράγγων του Καλλίδρομου, των σηράγγων του τμήματος Λειανοκλαδίου – Δομοκού και των μεγάλου μήκους γεφυρών ολοκληρώθηκαν με επιτυχία, έμεινε μόνο το τμήμα Αθήνα – Οινόη να διατηρεί κατασκευαστικά χαρακτηριστικά που δεν επιτρέπουν ταχύτητες συμβατές με αυτές των υπολοίπων τμημάτων του άξονα, επιβαρύνοντας έτσι σε ανεπίτρεπτο βαθμό τον επιθυμητό χρόνο-στόχο στη διαδρομή Αθήνα-Θεσσαλονίκη.
Οι δυσλειτουργίες
Όσον αφορά τις δυσλειτουργίες που καταγράφηκαν από την Επιτροπή της ημέρα του δυστυχήματος αυτές εντοπίζονται:
- Δεν λειτουργούσε η ηλεκτροκίνηση στο τμήμα Παλαιοφάρσαλος – Λάρισα στη γραμμή ανόδου. Το χρονικό διάστημα της μη λειτουργίας ήταν από 15:52 της 28-2-2023 έως 01:05 της 1-3-2023.
- Υπήρχε διακοπή κυκλοφορίας στη γραμμή ανόδου στο τμήμα Λάρισα-Λιτόχωρο. Το χρονικό διάστημα μη λειτουργίας ήταν από 19:21 έως 21:38 της 28-2-2023.
- Το φωτόσημα εξόδου του σταθμού Λάρισας στη γραμμή 2 είναι μόνιμα κόκκινο λόγω μη λειτουργίας, όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, της ηλεκτρικής πλευρικής σηματοδότησης. Η δυσλειτουργία αυτή είναι γνωστή στους σταθμάρχες και ειδοποιούν σχετικά τους μηχανοδηγούς.
- Ο χειρισμός της αλλαγής 101 (διευθέτηση στη διαγώνιο), που βρίσκεται στην είσοδο του σταθμού Λάρισας κατά την κίνηση από Παλαιοφάρσαλο, λόγω τεχνικού προβλήματος δεν μπορεί να γίνει ηλεκτρονικά από το κομβίο του πίνακα χειρισμού αλλαγών αλλά μόνον επί τόπου από τον κλειδούχο με τη ράβδο χειρισμού.
- Την ημέρα της επί τόπου επίσκεψης της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων, στο σταθμό της Λάρισας και επισκόπησης του πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών (20-3-2023) διαπιστώθηκε ότι δεν ήταν δυνατή η παρακολούθηση της πορείας του συρμού στο τμήμα ΕΑ2 μήκους 1200 μέτρων. Το γεγονός αυτό περιορίζει το μήκος και κατ’ επέκταση το χρόνο που θα ήταν αντιληπτός από το σταθμάρχη ένας συρμός που κινούνταν από Λάρισα προς Ν. Πόρους μέσω της γραμμής καθόδου (στην προκειμένη περίπτωση ο συρμός IC 62). Επισημαίνεται, ωστόσο ότι η Επιτροπή δεν γνωρίζει αν η δυσλειτουργία αυτή υπήρχε και κατά την ημέρα του δυστυχήματος (28-2-2023).
- Η κατάληψη ενός κυκλώματος γραμμής από ένα συρμό και γενικότερα η κίνηση του συρμού θα μπορούσε να απεικονίζεται με πιο εύληπτο τρόπο (π.χ. συνεχής ένδειξη). Δύο λυχνίες του πίνακα χειρισμού ήταν την ημέρα της επί τόπου επίσκεψης της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων στο σταθμό της Λάρισας (20-03-2023) εκτός λειτουργίας, χωρίς ωστόσο εξ αυτού του λόγου να χάνεται η οπτική εποπτεία κίνησης των συρμών επί του πίνακα.
- Υπήρξε αστοχία στο σύστημα προστασίας της Ισόπεδης Σιδηροδρομικής Διάβασης (ΙΣΔ) στη θέση Καραγάτση (μη λειτουργία τροχοεπαφής κατάληψης γραμμής). Με βάση τις φωνητικές καταγραφές ο σταθμάρχης είχε να επιληφθεί.
- Αν επομένως μεταξύ Λάρισας – Ν. Πόρων είχε αποκατασταθεί και η φωτεινή σηματοδότηση και η τηλεδιοίκηση, η χάραξη δρομολογίου του IC 62 θα γινόταν από τον κεντρικό χειριστή και θα διαβιβαζόταν για εκτέλεση στο Σταθμάρχη Λάρισας. Ο τελευταίος θα έλεγχε το χαραχθέν από τον κεντρικό χειριστή δρομολόγιο του IC 62 και κατόπιν ή θα το υλοποιούσε ή θα διατύπωνε στον κεντρικό χειριστή πιθανές αντιρρήσεις. Συνεπώς στην τηλεδιοίκηση ο κεντρικός χειριστής (δηλαδή το ανθρωποτεχνικό σύστημα 1ου επιπέδου) θα είχε ένα (επίσης ανθρωποτεχνικό) 2ο επίπεδο ελέγχου (τον Σταθμάρχη). Προκύπτει λοιπόν ότι στην περίπτωση της τηλεδιοίκησης το επίπεδο ασφαλείας προσεγγίζει το μέγιστο, χωρίς ωστόσο να το εξασφαλίζει.
- Αν λειτουργούσε το ETCS και χαραζόταν το δρομολόγιο του IC 62 από τη γραμμή καθόδου (είτε από τον Σταθμάρχη Λάρισας είτε από τον Κεντρικό Χειριστή Τηλεδιοίκησης), ο επόμενος από τη Λάρισα σταθμός (Ν. Πόροι) δεν θα έδινε ελεύθερη τη γραμμή καθόδου για τον εμπορικό 63503 και το φωτόσημα στην έξοδο από Ν. Πόρους προς Λάρισα θα ήταν κόκκινο.
- Αν λειτουργούσε πλήρως το σύστημα GSM-R, ο μηχανοδηγός του IC 62 θα είχε τη δυνατότητα μόλις αντιλήφθηκε ότι κινείται στη γραμμή καθόδου να επικοινωνήσει με το μηχανοδηγό του αντίθετα κινούμενου εμπορικού συρμού 63503 και να συνειδητοποιήσουν και οι δυο ότι βρίσκονται σε συγκρουσιακή πορεία. Άρα θα υπήρχε η δυνατότητα για ένα δεύτερο ανθρωποτεχνικό επίπεδο επιβεβαίωσης και αποτροπής ως προς τη διαχείριση του πρώτου ανθρωποτεχνικού επιπέδου (σταθμάρχης Λάρισας). Πάντως και το υφιστάμενο σύστημα ραδιοεπικοινωνίας του ΟΣΕ έδινε τη δυνατότητα στους δυο μηχανοδηγούς να επικοινωνήσουν μεταξύ τους, εκτός και αν κάτι τέτοιο εμποδιζόταν από το ότι το IC 62 βρισκόταν στην κάτω πλευρά του Ολύμπου και το εμπορικό 63503 στην πάνω πλευρά του, με μικρό μεν αλλά μη παντελώς αποκλειόμενο ενδεχόμενο ο παρεμβαλλόμενος ορεινός όγκος του Ολύμπου να εμπόδιζε τη ραδιοεπικοινωνία με τη χρήση του υφιστάμενου συστήματος (VHF).
Το πόρισμα για την εκπαίδευση σταθμαρχών – κλειδούχων
Το πόρισμα αναφέρεται και σε ορισμένα ζητήματα που αφορούν την εκπαίδευση των σταθμαρχών τόσο ως προς τις ώρες που διδάχτηκε ο εν λόγω σταθμάρχης πριν την πιστοποίηση του αλλά και ως προς τις ώρες θεωρητικής κατάρτισης του, καθώς επίσης και ότι πιθανολογείται ότι ο θεωρητικός και πρακτικός κύκλος εκπαίδευσης που παρείχε ο διαχειριστής ΟΣΕ υπήρξε ελλιπής και ανεπαρκής. Επίσης, αναφέρεται:
Για τη διαδικασία της μετάταξης του εν λόγω σταθμάρχη το πόρισμα τάσσεται υπέρ του καθορισμού ανώτατου ορίου ηλικίας και συνεπώς η αρμόδιο τριμελής επιτροπή αξιολόγησης θα έπρεπε να είχε απορρίψει το αίτημα του εν λόγω σταθμάρχη μέσω κινητικότητας καθώς οι συγκεκριμένες θέσεις απαιτούν ειδικά προσόντα, όπως γνώση χειρισμού Η/Υ που ο εν λόγω σταθμάρχης ελέγχεται αν διέθετε.
Ο ανθρώπινος παράγοντας και ο ρόλος του Σταθμάρχη
Με βάση το πόρισμα προκύπτουν σωρεία αστοχιών στους χειρισμούς από την πλευρά του Σταθμάρχη με κυριότερη αστοχία το γεγονός ότι αν και όφειλε με βάση την από 23.12.2022 έγγραφη εντολή της Διεύθυνση Κυκλοφορίας του ΟΣΕ («Οι σταθμάρχες Λάρισας, υποχρεωτικά θα σχηματίζουν τη διαδρομή με τη χρήση κομβίων αφετηρίας-στόχου») να χαράξει τη διαδρομή του IC 62 από τη Λάρισα προς Ν. Πόρους (όπως και για όλους τους συρμούς) υποχρεωτικά αυτόματα. Αυτό όφειλε να το κάνει πριν αναγγείλει την αναχώρηση του IC 62. Αυτόματη χάραξη σημαίνει στην πράξη ότι ο σταθμάρχης πατά με τα δυο του χέρια ταυτόχρονα τα κομβία των σημείων αφετηρίας (αρχής) και στόχου (πέρατος) του δρομολογίου που χαράζει επί του τοπικού πίνακα τηλεχειρισμού του σταθμού και που ορίζουν το κύκλωμα γραμμής που καλύπτει την έξοδο του σταθμού από Λάρισα προς Ν. Πόρους από τη γραμμή ανόδου. Στην αυτόματη χάραξη δρομολογίου όλες οι αλλαγές γραμμής διευθετούνται αυτομάτως από το σύστημα, που παρέχει στο σταθμάρχη οπτική χρωματική εικόνα επί του πίνακα κυκλοφορίας της διαδρομής – δρομολογίου που χάραξε. Η ενέργεια αυτή, με βάση την επιτόπια αυτοψία που έκανε η Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων στις 20-3-2023, ήταν δυνατή.
Άρα αν ο Σταθμάρχης Λάρισας είχε χαράξει το δρομολόγιο με βάση τον αυτόματο χειρισμό θεωρώντας ότι το IC 62 θα κινηθεί στη γραμμή ανόδου, ως όφειλε με βάση τη γραπτή εντολή της 23-12-2022, οι αλλαγές θα είχαν διευθετηθεί αυτόματα και ο φωτεινός πίνακας θα έδειχνε την πορεία κίνησης του IC 62 κατά μήκος της γραμμής ανόδου χωρίς αλλαγή πορείας. Επισημαίνεται ακόμη ότι αν ο σταθμάρχης κάνει αυτόματη χάραξη δρομολογίου, τότε το σύστημα (πίνακας τηλεχειρισμού) δεν του επιτρέπει να παρέμβει χειροκίνητα και να αλλάξει κάποια από τις αλλαγές γραμμής που αφορούν το συγκεκριμένο αυτόματα χαραχθέν δρομολόγιο.
Τεκμαίρεται λοιπόν, με βάση το πόρισμα, ότι ο Σταθμάρχης Λάρισας δεν προέβη σε αυτόματη χάραξη, αλλά σε χειροκίνητη διευθέτηση των αλλαγών για την κίνηση του IC 62 μεταξύ Λάρισας – Ν. Πόρων. Η άποψη αυτή είναι συμβατή με το ότι η τελευταία καταγεγραμμένη αυτόματη χάραξη δρομολογίου έγινε στις 22:12, ενώ το IC 62 εισήλθε στο σταθμό Λάρισας στις 23:02, ενώ δεν προκύπτει και από πουθενά με βάση το πόρισμα ότι ο σταθμάρχης έδωσε εντολή στον κλειδούχο να αναλάβει ο κλειδούχος τη διευθέτηση της αλλαγής 118.
Σημαντικές επισημάνσεις
Παράλληλα, στο πόρισμα της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων για το πολύνεκρο δυστύχημα στα Τέμπη επισημαίνονται τα εξής:
- Υπήρξε ελλιπής ραδιοεπικοινωνία μεταξύ σταθμάρχη Λάρισας και μηχανοδηγού IC 62 καθώς δεν προέκυψε οποιαδήποτε επικοινωνία τους πριν ξεκινήσει το IC 62 στη γραμμή καθόδου.
- Μη επίδοση από Σταθμάρχη Λάρισας Δελτίου 1001 στο Μηχανοδηγό του IC 62.
- Στις 23:04 ο Σταθμάρχης Λάρισας δίνει αναγγελία αναχώρησης για το IC 62, αλλά στις 23:05 δέχεται αναγγελία από τη Σταθμάρχη Ν. Πόρων ότι έχει αναχωρήσει από Ν. Πόρους και κινείται προς Λάρισα ο εμπορικός συρμός 63503. Στην αναγγελία αυτή δεν υπήρξε καμία αντίδραση ή ενέργεια του Σταθμάρχη Λάρισας, ίσως επειδή είχε την εντύπωση ότι απέστειλε το IC 62 από τη γραμμή ανόδου.
